Bildkollage mit Impressionen zur DMSG Berlin e.V.

Neue Medikamente in der MS-Therapie

Portrait Herr Baum

Markteinführung ab Herbst 2013

»Das hat es, so lange ich in der MS-Therapie arbeite, in dieser Fülle noch nicht gegeben.“

So eröffnete Priv.-Doz. Dr. med. Karl Baum, der Chefarzt der Neurologischen Abteilung und Leiter des Anerkannten MS-Zentrums der Klinik Hennigsdorf, seinen Vortrag für die Mitglieder der Berliner DMSG. Seit mehr als 20 Jahren befasst sich Baum mit allem, was mindestens zur Linderung der Multiplen Sklerose beitragen könnte. Tausende von Patienten hat er in dieser Zeit behandelt. Und wenn er auch, von Berufs wegen, vorsichtig ist, gleich drei neue Medikamente mit positiver Wirkung in den jüngsten Studien vorzustellen, so ist das doch für das Mitglied des Ärztlichen Beirates der DMSG ungewöhnlich. Stefanie Schuster sprach mit dem Spezialisten Dr. Karl Baum darüber.

Herr Dr. Baum, Sie haben für diesen Herbst die Markteinführung von neuen Medikamenten in der Basistherapie angekündigt. Worum handelt es sich?

Dr. Baum: Anfang Oktober 2013 steht die Wirksubstanz Teriflunomid unter dem Handelsnamen Aubagio® in der Dosierung von 14 mg am Morgen als orale Verabreichungsform zur Verfügung. Der Hersteller ist Sanofi-Aventis. Ebenfalls Anfang Oktober 2013 ist Alemtuzumab unter dem Handelsnamen Lemtrada® erhältlich. Der Hersteller ist Genzyme. Dieses Medikament wird als Infusionszyklus an fünf Tagen hintereinander gegeben und nach einem Jahr nochmals in einem Zyklus von drei Infusionen hintereinander. Bei dem dritten Medikament mit einer möglichen Markteinführung noch in diesem Jahr handelt es sich um die Wirksubstanz Dimethylfumarat (BG-12) unter dem Handelsnahmen Tecfidera® in der Dosierung von 2 mal 240 mg am Tag. Dieses Medikament wird oral verabreicht. Der Hersteller ist Biogen.

 

Wie wirken diese drei neuen Medikamente?

Dr. Baum: Teriflunomid hemmt das Stoffwechselenzym DHODH, womit die Neubildung des Stoffwechselproduktes Pyrimidin blockiert und damit die Bildung aktiver T- und B-Lymphozyten reduziert wird, also auch der Zellen, die MS als entzündliche Erkrankung verursachen. Alemtuzumab richtet sich als monoklonaler Antikörper gegen das Zelloberflächenmolekül CD52 und reduziert damit die für die MS mitverantwortlichen T- und B-Lymphozyten. Dimethylfumarat (BG-12) aktiviert den sogenannten Nrf2-Signalweg, ein Stoffwechselweg mit entzündungshemmenden und wahrscheinlich neuroprotektiven Eigenschaften. Neu ist nicht nur die Wirkweise der Medikamente, sondern auch deren Darreichungsform. Alemtuzumab wird als Infusionszyklus nur einmal im Jahr verabreicht, die anderen beiden Medikamente liegen in oraler Form vor.

 

Für die spritzenmüden Patienten muss sich das gut anhören. Ist es das auch?

Dr. Baum: Die Einmalgabe eines Infusionszyklus oder die orale Einnahme mag attraktiver in der Darreichungsform sein. Entscheidend ist jedoch für den einzelnen Patienten, ob eine der bisher eingesetzten Therapien bei guter Verträglichkeit die erhoffte Wirkung gezeigt hatte, d.h. weniger Schübe, geringere Behinderungszunahme, weniger neue Herde im Gehirn. Alle neuen Medikamente zeigen ganz eigene, spezifische Wirkmechanismen. Auch durch die neuen Medikamente tritt nicht bei allen Patienten der erhoffte Erfolg ein. Jeder Wechsel, unter anderem aus Gründen der oralen Einnahme, führt bei einer bis dahin erfolgreichen Therapie immer auch zu dem Risiko, dass der MS-Patient auf die neue Therapie nicht anspricht. Bei den meisten Patienten mit den gespritzten Basistherapien der Interferone oder Glatirameracetat liegt wenig Spritzenmüdigkeit vor. Grundsätzlich ist eine mit dem Patienten ausführlich zu besprechende Risiko-Nutzen-Abwägung vorzunehmen, in Kenntnis aller Daten zu Wirksamkeit und Nebenwirkungen.

 

Wir beurteilen Sie nach den bis jetzt abgeschlossenen Studien deren Wirkweise und Verträglichkeit?

Dr. Baum: Teriflunomid zeigte in der für die Zulassung bedeutsamsten Studie (TEMSO) eine Verminderung der Schubzahl um 32 Prozent im Vergleich zur Scheinbehandlung. Die Behinderungszunahme fiel im Vergleich zur Scheinbehandlung um 30 Prozent geringer aus. In der Kernspintomographie, dem MRT, zeigte die Herdlast im Vergleich zur Scheinbehandlung eine um 67 Prozent geringere Zunahme. An Nebenwirkungen zeigte sich, dass die Teriflunomid – Gruppe häufiger an Durchfall, erhöhten Leberwerten, Übelkeit und verringerter Haardichte litt als die scheinbehandelte Gruppe.

Alemtuzumab zeigte in den beiden CARE – Studien im Vergleich zu Rebif 44 µg 3 Mal die Woche eine Verminderung der Schubzahl um 49 bis 55 Prozent. Im Vergleich der Behinderungszunahme fiel diese um bis zu 42 Prozent geringer aus bei Alemtuzumab. Auch die kernspintomographischen Daten zeigten deutliche Effekte zugunsten von Alemtuzumab. Bemerkenswert ist unter Alemtuzumab die Abnahme der Hirnvolumenminderung im zweiten Jahr auf das Ausmaß, das dem natürlichen Alterungsprozess entspricht. Nebenwirkungen betreffen Infusionsreaktionen, ein höheres Infektionsrisiko und autoimmune Sekundärstörungen wie entzündliche Schilddrüsenerkrankungen, Blutungen als Folge einer gegen Blutplättchen gerichteten Autoimmunantwort und seltene Fälle von autoimmunen Nierenentzündungen.

Dimethylfumarat (BG-12) weist im Vergleich zur Scheinbehandlung eine Verminderung der Schubzahl in den beiden für die Zulassung bedeutsamen Studien (DEFINE, CONFIRM) zwischen 44 und 53 Prozent aus. Bei der Behinderungszunahme zeigte zumindest eine der Studien nach drei Monaten eine signifikante Reduktion um 38 Prozent, verglichen mit der Scheinbehandlung. Im MRT fiel die Zunahme der Herdlast um 71–85 Prozent geringer aus im Vergleich zur Scheinbehandlung. Die Nebenwirkungen betreffen in den ersten Monaten der Behandlung den sogenannten Flush, also eine Rötung, evtl. Glühen im Gesicht, und Magen-Darm-Beschwerden.

 

Sie betonen in Ihren Vorträgen, dass die Wirkung der „alten“ Medikamente mit den neuen nur eingeschränkt vergleichbar sei, weil die untersuchten Patienten sich unterscheiden. Woran liegt das?

Dr. Baum: In den späten 80er und den gesamten 90er Jahren unterschieden sich die Einschlusskriterien zur Aufnahme in MS-Studien von den Einschlusskriterien der letzten 8–10 Jahre. Früher waren für die Aufnahme in die Studien mindestens zwei Schübe in den letzten zwei bis drei Jahren erforderlich. In dem Zeitraum der letzten 8–10 Jahre wurden auch Patienten in Studien aufgenommen, die z. B. nur einen Schub in den letzten 12 Monaten vor Studieneinschluss hatten und möglicherweise den letzten Schub vor vielen Jahren, oder auch Patienten, die lediglich einen frischen, Kontrastmittel aufnehmenden Herd in der Kernspintomographie der letzten sechs Wochen zeigten und davor vielleicht über lange Zeit stabil waren. Diese verschiedenen Einschlusskriterien erschweren die Vergleichbarkeit der Medikamente.

 

Die meisten Medikamente sind nur für die Behandlung der schubförmig verlaufenden MS geeignet. Warum ist diese Form der Erkrankung so viel leichter zu behandeln?

Dr. Baum: Einzelne der bisherigen Medikamente sind auch in der Basistherapie für die sekundär progrediente MS zugelassen, wie einige Interferone. Für die genannten neuen Medikamente gibt es keine Daten zu der sekundär progredienten oder gar primär progredienten Verlaufsform der MS.

Zu Beginn der Multiplen Sklerose überwiegt die entzündliche Phase, im Laufe der Jahre, insbesondere beim Wechsel in die sekundär progrediente Form, nehmen die entzündlichen Veränderungen der klassischen Art eher ab, andererseits spielen neurodegenerative Prozesse wie Untergang von Nervenfasern und Nervenzellen eine zunehmende Rolle. Hinzu kommt bei der sekundär progredienten MS das Entstehen von entzündlichen Knötchen in den Hirnhäuten mit einer ganz offensichtlichen Aktivierung von B-Lymphozyten. Diese späten entzündlichen Phasen sind erfahrungsgemäß schwieriger mit Immunmodulatoren oder Immunsuppressiva zu behandeln.

 

Wird Forschung betrieben, um die beiden chronisch progredienten Formen der MS zu behandeln?

Dr. Baum: Hier läuft Forschung in mehreren Phase II- und Phase III-Studien. Es wird mindestens drei Jahre dauern, bis neue Wirksubstanzen zur Verfügung stehen. Im Falle der sekundär progredienten MS ist ein Hoffnungsträger unter anderem Natalizumab in der ASCEND-Studie, im Falle der primär progredienten MS liegen Hoffnungen auf der Wirksubstanz Fingolimod aufgrund der INFORMS-Studie.

 

Vielen Dank für das Gespräch!

Stefanie Schuster, Redaktion Kompass